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INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE/TUTOR

REFERIR LA INFORMACIÓN MÉDICA

RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE:

Autorizo la divulgación de cualquier registro médico u otra información necesaria para procesar mis reclamos de seguro en mi nombre. Autorizo a V SACHAR MD / COASTAL PERINATAL CENTER a apelar todas las reclamaciones de seguros según corresponda en mi nombre. Acepto ser totalmente responsable de todas las deudas legales incurridas por mí o mi hijo menor de edad para servicios cubiertos o no por el seguro.

CUESTIONARIO DE HISTORIA OBSTÉTRICA

Prior pregnancies

Por favor llene la tabla a continuación para todos los embarazos, empezando por el primero, e incluya todos los embarazos, vivos o fallecidos

Si es así, por favor liste:

HISTORIAL MÉDICO

¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones?

HISTORIA GENETICA / FAMILIAR

El padre del bebé, o cualquier pariente cercano suyo o el padre, tiene cualquiera de los siguientes (si es así, agradézcale a quién):

Autorización para la liberación verbal de información de salud protegida

DIVULGACIÓN ESTÁNDAR

Autorizo al V SACHAR MD dba Coastal Perinatal Center para analizar mi historial médico, diagnóstico, tratamiento y pronóstico con los que se detallan a continuación. Entiendo que esto puede incluir información sobre pruebas, exámenes y tratamiento del VIH, enfermedades relacionadas con el SIDA, salud mental y abuso de drogas, alcohol o sustancias químicas, así como la confirmación de cualquier cita para verme en la oficina, el hospital o en otro consultorio médico .

SIN INFORMACIÓN

No autorizo la divulgación de información sobre mi tratamiento. Entiendo que esto incluye la confirmación de las fechas, horarios y ubicaciones de las citas.

Esta autorización caducará al final de mi tratamiento con V SACHAR MD dba Coastal Perinatal Center a menos que solicite el consentimiento antes de ese momento.

V SACHAR MD / FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO PARA EL PADRE CENTRAL PERINATAL COSTERO

Nuestro aviso de prácticas de privacidad ("Aviso") proporciona información sobre: 1.) los derechos de privacidad de nuestros pacientes; y 2.) cómo podemos usar y divulgar información de salud protegida ("PHI") sobre nuestros pacientes.

La regulación federal requiere que demos a nuestros pacientes o sus representantes autorizados ("Usted") la oportunidad de revisar nuestro Aviso antes de firmar este reconocimiento. Se muestra un resumen en la página de nuestro Aviso en nuestras oficinas y en los hospitales que atendemos. Una copia de nuestro Aviso estará disponible para usted y también puede ver nuestro Aviso visitando nuestro sitio web en Internet, https://coastalperinatalcenter.com.

Al firmar este formulario, usted solo reconoce que le hemos brindado acceso inmediato a nuestro Aviso de prácticas de privacidad.

POLÍTICA FINANCIERA

NUESTRA POLÍTICA FINANCIERA: Nuestros médicos y personal están muy preocupados por el costo de su atención médica y desean abordar algunos problemas relacionados con el costo de los servicios médicos en nuestra oficina. Se ha tenido un cuidado considerable en establecer nuestras tarifas. Queremos asegurarle que los cargos reflejan con precisión la complejidad de la atención prestada y la habilidad y experiencia requeridas para su atención.

MIEMBROS DE HMO y PPO: Si usted es miembro de una HMO o PPO en la cual participamos, su deducible o copago se requiere en el momento del servicio. Los ecografías pueden tener un copago diferente a las visitas de rutina. Usted es responsable de ver que tenemos una referencia actual en el archivo si su compañía de seguros requiere una. Si no tenemos este documento al momento de su visita, es posible que su compañía de seguros lo haga responsable de todos los cargos. También puede volver a consultar a su médico de atención primaria antes de ser tratado para obtener una referencia actual.

Si no está seguro de que nuestros médicos sean proveedores de su PPO, llame a su compañía de seguros para obtener más información.

NUEVO SEGURO / CAMBIO DE SEGURO: En caso de que su seguro cambie en cualquier momento durante su embarazo, es su responsabilidad notificarnos por escrito dentro de los 10 días hábiles posteriores a este cambio. Tenemos que tener esta información para presentar su reclamo ante la compañía de seguros correcta antes de la fecha límite de presentación de la compañía de seguros.

COBRO POR SERVICIO: Nuestra política requiere el pago de su deducible y / o coseguro en el momento del servicio.

Nuestro acuerdo es con usted, no con su compañía de seguros. Aunque le ayudaremos a enviar su reclamo a su compañía de seguros, usted es el responsable final del servicio que recibe. El pago a nuestra oficina no es contingente ni depende de su compañía de seguros.

Nos complace aceptar MasterCard, Visa, Discover, American Express, cheques, efectivo, giros postales o cheques de viajero

SEGURO MÉDICO DEL ESTADO: Somos proveedores participantes de Medicare. Presente su tarjeta de Medicare en su visita. Los pacientes son responsables del 20% del monto que Medicare permite. Si tiene un seguro complementario, le enviaremos una reclamación por usted.

SEGURO DE ENFERMEDAD:Somos proveedores de Medicaid. Presente su carta de elegibilidad de Medicaid en cada una de sus visitas.

AMNIOCENTESIS, OTRAS PRUEBAS ESPECIALIZADAS:Nuestra oficina le cobrará por los servicios que proporcionamos. Recibirá una factura por separado del laboratorio que procesa la prueba. Nuestra oficina estará encantada de proporcionarle una aproximación de los cargos del laboratorio.

Si tiene alguna pregunta sobre nuestra política financiera o sobre el reembolso de su seguro, no dude en hablar con nuestra oficina de facturación o con el gerente de práctica.

He leído y entiendo mis responsabilidades financieras bajo esta política de V SACHAR MD / COASTALPERINATAL CENTER.